做了指南不推荐的治疗，结果

在一周前，丁香园（ng）曾经发表过一篇文章《南京多条眼镜蛇出逃，毒蛇咬伤后千万不能这样做！》。

在文章的留言中，有很多读者对文章中的观点提出了疑问：一定要听指南的吗？

丁香园后台的一则读者留言

指南不推荐，是不是真的不能做？就像伊甸园的禁果一样？

不对——临床医生应该有自己判断甄别的过程，而不是囫囵吞枣、全盘拒绝。

指南「不推荐」，有两种情况，一是「做了有害」，二是「做了没用」。对于第二种情况，结合临床实际和患者个体化的情况，指南「不推荐」的治疗也是可以选择做的。

1做了有害，应该避免

第一步，先要搞清楚为什么不推荐。对于「做了有害」的情况，应该避免。这一部分，在一般情况下，属于「不能做」的。

例如一些指南中提出，这是典型的「做了有害」：

（1）房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮（III，B）。因为这三种药物可能加快旁路传导，加重病情，不推荐使用——AHA/ACC/HRS房颤指南

（2）内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L，不推荐强化胰岛素治疗，应避免血糖低于7.8mmol/L。因为血糖低于该目标时，低血糖风险明显增加，并有增加死亡率的可能性——年美国内科医师协会（ACP）住院患者血糖控制指南

（3）不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒血症和脓毒性休克的液体复苏（2B），因其增加急性肾损伤及肾脏替代治疗的几率，而不改善近期及远期预后——年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南

这些都是临床上常见的误区，做了有害，因此指南明确提出不推荐。

而在我们之前的《毒蛇咬伤》一文中，所提及「不要做」的土办法，正是可能对患者带来不必要的伤害。

2做了无用，为何还用？

医学是灵活的、个体化的。有一些临床指南「不推荐」的方法，其实是「没有效果」，但根据患者个体的情况不同，还是可以用的！

这是为什么呢？

因为指南的「做了没用」多是指对「硬终点」无用。

然而——

部分治疗方式虽没有发现能够改善「硬终点」，但有它也有明确的临床作用——比如某些对症处理、缓解临床症状，甚至，只是作为「舒缓医疗」的一部分，给临终的患者带来安慰。

比如说，请看以下两条指南推荐：

（1）不推荐使用利尿剂预防急性肾损伤（AKI）（1B），除治疗容量超负荷外，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）——年KDIGO急性肾损伤临床实践指南

诚然，总体来说，利尿剂及多巴胺不能防治AKI，也不能降低肾脏替代治疗的几率，但是，利尿剂能明确增加AKI患者的尿量。而低剂量多巴胺在使用第一天的时候，可以使尿量增加、肌酐下降、GFR增加（第二天以后失效）。两者合用就是临床上常用的利尿合剂。

那么，既然指南说不改善预后，为什么临床上还大量使用呢？因为，有尿真的很重要：首先可以维持容量平衡，才能放心入液体（如抗生素、营养等）。第二，可以保持电解质平衡。第三，可以纠正酸中毒，保持血管活性药物的效能。使用利尿剂保持尿量，从而赢得纠正AKI可逆性因素（如感染、心衰）的时间，是临床上常用的策略，的确使一部分患者避免透析。

（2）在心肌梗死的病人中，常规在心源性休克的患者中置入主动脉内球囊反搏（IABP）是不推荐的（III,B），除非有机械并发症（IIa，C）——年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南

IABP可以明确提高冠状动脉灌注；在液体复苏和药物支持无法维持血压的心源性休克患者，尽早使用IABP可以获得明确的血流动力学益处。IABP还可以在复杂介入时提供循环支持。但是，目前未发现IABP能降低死亡率。

以上的两个例子，也提示了目前指南评级中可能存在一些不合理的地方，即只强调「硬终点」，没达到硬终点改善的就归为「不推荐」或者「III类推荐」，容易使医生忽略该治疗终点以外的益处。

3现在不推荐，不代表未来不推荐

指南是发展的，观念是更新的。现在不推荐，不代表未来不推荐。

以前，指南不推荐冠状动脉左主干病变行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,应该行冠状动脉搭桥（CABG）。然而，随着技术的革新，包括药物支架、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描(OCT)的出现，目前对于SYNTAX评分（冠脉病变复杂程度）低的患者，行PCI已经上升到I类推荐，推荐级别产生了翻天覆地的变化。

再举个例子，急性心肌梗死的病人，以前认为应该单独处理罪犯血管（引起心梗的病变血管），而不应该同时处理非罪犯血管。但随着证据的增多，年ESC/EACTS心肌梗死血运重建指南就提出了改变，指出特定患者可以考虑直接PCI同时处理罪犯血管和狭窄严重的非罪犯血管（IIb，B）。

反过来说，现在推荐的，可能是有争议的，也可能在未来被否定。因此，指南只是特定阶段对某个疾病治疗的认识，可以规范和指导医疗决策，但指南绝不是不变的、必须全盘接收的「金科玉律」。

4衡量治疗风险与收益才是好医生的必修课

指南是循证医学的结晶，但是，指南并不能覆盖到每一个患者。

对于指南不推荐的内容，不应该全盘否定，临床医生应该有自己判断甄别的过程。指南对临床决策是引导、是规范，但也要结合临床实际，结合患者个体化的情况，最终才能做出最合理的选择。

因此，一个优秀的大夫，一定不会教条地死守指南，而是在决定做一个指南不推荐的治疗之前，会考虑好这些问题：

指南为什么不推荐这样做？

为什么要对特定的病人这样做？

这种治疗是唯一的选择吗？

是否会带来额外的伤害？

这种治疗方法的收益可靠吗？有没有充分证据证实？收益与风险相比如何？

是否会导致指南推荐的其他有效治疗被延误？