前言：
抑郁治疗的目的不仅仅是让患者康复出院，而是让患者能够重返社会；不仅仅是消除症状，而是恢复功能；不仅仅是急性期最开始治疗的问题，而是完成功能的康复，最终回归自我。
张宁，主任医师，教授，江苏省医学会精神科分会主任委员、医院副院长张宁，医学博士，博士生导师，南京神经精神病学研究所所长，国家临床重点专科（精神科）及江苏省重点学科（精神科）及江苏省临床重点专科（临床心理科）学科带头人。中华精神科学会常委、中国医师协会精神科分会常委、亚洲认知行为治疗协会执委、海峡两岸医药卫生交流协会精神卫生和精神病学专家委员会常务委员、中国心理卫生协会理事及心理治疗与心理咨询专业委员会委员、中华预防医学会精神卫生分会委员、中国心理学会医学心理专业委员会理事、中国疾病预防控制中心精神卫生分中心执委。
抑郁治疗的目的不仅仅是让患者康复出院，而是让患者能够重返社会；不仅仅是消除症状，而是恢复功能；不仅仅是急性期最开始治疗的问题，而是完成功能的康复，最终回归自我。
那么在治疗前，我们怎么建立一个治疗联盟，激发治疗动机呢？做充分的健康教育，让患者对疾病有更多的了解。这件事情大家可能会觉得和治疗无关，其实不是这样。这是保障治疗的前提，所以，特别的重要。
另外就是治疗本身，包括药物治疗和非药物治疗。第一个方面是药物治疗。近年来，我们可用的药物种类在增加，包括三环、四环、SSRI，SNRI，NaSSA，还有其他的一些，都在不同程度上改变了治疗结局。但我们也知道，药物都有不良反应，没有一种药物是不存在不良反应的。那么我们怎么管控药物，怎么滴定药物，怎么去维持治疗，就非常的重要了。第二个方面是非药物治疗，又包括物理和心理治疗。心理治疗在康复过程中，尤为重要。
在药物治疗中，我们要牢固的树立一个观点，药物不可能药到病除。再好的药物十天之内都几乎没有疗效，而不良反应却是今天用药，明天就可能出现的。所以病人前十天的治疗管理，特别特别重要。这十天，症状没有改善，而不良反应可能出现，所以，病情可能是加重的。如何度过这十天，如何用其他方式保障治疗进行就体现了我们对这个问题的认识程度。
药物治疗虽然不是特别让人满意，但四分之三的患者都是有效的。尽管还存在一些问题，但我们对药物的使用和管理要基于药物的特点，我们推荐单一用药，推荐个体化用药，用更时髦的话就叫精准治疗。虽然说做到完全精准在临床上还有点困难，但单一用药和个体化用药还是可以做到的。不要上来就给患者几种药物联用，实际上，这样带来的风险是很大的。联合治疗不是不可以：患者存在睡眠问题，我们可以联用一些苯二氮卓药物或者助眠药物去改善睡眠；患者焦虑比较明显，也可以加一些抗焦虑药物去维护前十天。但不要把两种或两种以上抗抑郁药在治疗初期就一起使用，这样带来的问题非常明显。
药物的调整，包括起始剂量和药物滴定都要从小剂量开始。每个患者都牵扯到药物摸索的问题，摸索过程顺利的话可能要一个月，滴定药物达到治疗剂量也需要半个月。不要上来就是用全量，这样是错误的，对青少年和老年人，更要注意这一问题。
现在我们所能见到的药物，都是推荐使用的，只不过传统药物的推荐级别相对较低。药物治疗当中，第一位要考虑的是安全性，而不是疗效。只有在保证治疗对象存在的前提下，才能去执行治疗。如果对治疗对象造成了伤害，我们所有的想法都会付之东流，所以，安全是第一位的。保护患者的安全也是保护我们自己的安全，没考虑到患者的特点去使用一种可能存在禁忌的药物，你无法证明你是从保护患者利益的角度出发的，这会使我们从法律的角度陷入被动。安全第一，然后是疗效，再次才是经济性和适当性。
什么时候换药呢？如果药物在达到患者能耐受的最大剂量或剂量上限四周后仍无明显疗效，则考虑换药。换药不局限于不同种类之间，也可以换用相同种类的药物。而如果已经使用了两种相同类型的药物仍无疗效者，则应该换用不同种类的药物。治疗两个星期就换药，会带来巨大的起伏，药物至少10天才能发挥疗效，从发挥疗效到症状缓解还需要一段时间，所以，决定是否换药，至少需要四周，千万不要做两周换药这样的事情。
疗效不好的时候可以考虑联合用药，考虑使用增效剂，例如心境稳定剂、第二代抗精神病药物、抗焦虑药物等等。联合用药一定要有设计，要有考虑。SSRI类药物有效但效果不够理想的时候，我们可以考虑和米氮平NaSSA之类的药物联合使用，但是，联合用药的时候出现的不良反应有可能会增加。当病情出现变化的时候，你需要考虑来源是谁，是症状还是不良反应。如果是症状，需要加药；如果是不良反应，则需要减药。这是截然相反的两个方向，所以判断来源是特别重要的。
我们用药的目的不是让患者吃一辈子，症状稳定1到2年之后，应当考虑停药。停药不是突然地把要停掉，这是一个下台阶的过程，不是跳下去的过程，因为几乎所有的抗抑郁药，都存在撤药反应。而随着药物的减少，你必须确认病情的反复是症状的复发还是停药反应，如果是病情反复，则应该快速回到治疗剂量。这就要求你对药物有足够的了解，这样才能保护患者的治疗进展。
对患者的宣教也需要加强。千万不要想当然的以为患者的水平和我们一样。如果患者说他有焦虑症、抑郁症，一定要问一下什么意思。因为患者知道的水平，肯定和我们不是同一个水平，患者的表达和我们平时的理解，常常不是一个意思，所以一定要核实他说的是什么。他说他有强迫症，你就按你对强迫症的理解去理解他是不对的！我们需要告诉他这个疾病是什么，怎么治疗，需要治疗多长时间。磨刀不误砍柴工，对患者的宣教一定不能忘。
前面也提到了，没有一种药是没有不良反应的，把控和处理不良反应显得非常重要。预测和把控好不良反应，治疗的依从性就会提高，反之依从性就会受到影响。最常见的不良反应是胃肠道不良反应，每个药物具体表现不同，但总体而言都不是特别严重。美国FDA发过黑框警告说帕罗西汀会增加自杀几率。但实际情况是，使用了抗抑郁药，自杀率是降低的。那么为什么会有这个警告呢？前面说过了，药物起效至少需要10天，这期间不良反应和症状叠加，危险是特别大的，特别是对自控能力较差的青少年。所以对于青少年，第一要小剂量用药，第二要及时告知，第三可以合并其他药物预防和防止明显的激越症状。
除了药物治疗，还有非药物治疗。心理治疗可以让患者持久的改变自己，避免遭遇外界干扰，增强抵抗力。心理治疗在功能恢复和持久的功能保持上的优势，大家应该有充分的认识。这些年张宁教授一致推崇（他自己用的词是鼓吹）认知行为治疗，因为认知行为治疗符合精神科医生的习惯，加入认知行为治疗可以提高30%左右的疗效。两条腿走路更安全，也可以走得更远。心理治疗预防复发的作用可能比药物更好，心理治疗和药物治疗不抵触也不矛盾，但是严重抑郁禁止单独使用心理治疗。大家不一定学习认知行为治疗，指南推荐的其他治疗方法也是可用的。
物理治疗中比较有效的是改良电休克治疗MECT，也是相对比较安全的方法。物理治疗越来越获得认可，也有更多的循证证据，虽然指南中只推荐了MECT，其他方法也是可用的。
要点：
第一，抑郁症患病率高，且危害较大；对于抑郁症的认识，患者和我们不在一个水平上，需要充分的宣教；要去建立治疗联盟，要让治疗前管理得到重视。
第二，治疗中期，药物治疗和非药物治疗怎么取得疗效，怎么管控不良反应，怎么预见疾病发展，这都是非常重要的问题。
第三，治疗后的管理和持续治疗，过早停药（不足9个月）容易导致疾病复发，对长期预后维持不利。
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