患者，女性，68岁，主因“发热4天，伴腹痛2天”于年10月26日来我院急诊就诊。患者4天前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴头痛。自行服用感冒通、阿莫西林及解热镇痛药后，体温仍反复升高。2天前患者出现上腹绞痛，无呕吐、腹泻，外院考虑胃痉挛，予解痉止痛治疗后感症状缓解。回家后患者呕吐3次，为未消化食物，排稀便一次。自服庆大霉素，克林霉素后，出现头晕、心慌、乏力，遂就诊于我院急诊。
休克诊断明确，原因首先考虑过敏性休克，亦不能排除脓毒性休克可能。
继续给予快速补液及去甲肾上腺素升压，甲基强的松龙40mg静脉点滴、输血支持等。患者生命体征逐渐平稳，达到休克的早期定向治疗目标：中心静脉压pxH2O，BP/70mmHg，HR88次/分钟，入院后6小时内尿量ml。次日皮疹明显消退。11月10日检查结果：血气分析：PH7.，PCO.2mmHg，PO.6mmHg，HCO.9mmol/L，BE0.7mmol/L。血凝分析：PT11.5s，INR0.97，FIBmg/ml，APTT30.2s。血常规：WBC10.08×/L，中性百分比79.16%，PLT.8×/L。患者症状好转出院。
休克的定义是组织供需氧失衡的循环功能障碍，它是全身组织低灌注的结果，同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。
关于休克的诊断，我们强调几个关键的概念：⑴休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。⑵碱基缺失-4mmol/L和血清乳酸浓度≥4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克。⑶尿量是评估器官灌注的可靠指征。⑷如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。另外，需要强调的是，休克病人组织缺氧的机理多是外周氧释放不足，而不是心肺供氧减少，因此，对于评估外周器官的缺氧状况，混合静脉血氧饱和度较动脉血氧饱和度更加可靠。
关于过敏性休克的治疗，需要强调肾上腺素的应用。在5年AHA心肺复苏指南中关于过敏性反应一章中指出：⑴对有全身反应体征的患者应早期肌肉注射肾上腺素，特别当有低血压、气道肿胀或明显的呼吸困难时。⑵用法及用量：首选肌肉注射，剂量0.3～0.5mg（1:），如临床无改善，每15～20分钟重复一次。如过敏反应严重，且有静脉通道的情况下，可静脉给予肾上腺素：①肾上腺素0.1mg（1:10,）缓慢静注5分钟以上；或②将肾上腺素稀释后（1:10,）静脉滴注，速度为1～4μg/min。
需要特别强调的是，上述肾上腺素的用法及剂量适用在有灌注心律的情况，而当出现无灌注心律（心脏停搏、室颤、无脉性室速等）时，肾上腺素的用法为1mg静推。应根据心律来正确选择肾上腺素的用法及用量，临床上曾有医生抢救青霉素过敏，误用肾上腺素1mg肌注，结果患者由正常心律直接转为室颤。其中的教训应引起我们的重视。
另外，在治疗过敏性休克时，还应强调早期快速补液及就地治疗的重要性。
对于过敏性休克，我们应强调肾上腺素的用法应区分有灌注心律及无灌注心律，二者用量、用法截然不同。第二，需强调早期快速大量补液及就地抢救的重要性。
病例来源：医院急诊科
作者：王武超朱继红
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