原创谢栋、王萍医学界消化肝病频道收录于话题#“肠”治久安7个内容
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上篇文章我们讲解了今天我们就来说说炎症性肠病合并贫血患者应该如何静脉补铁治疗。
炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）患者常合并贫血，发生率在6.2%-73.7%之间[1]，欧洲的研究显示，42%的IBD患者在诊断第一年内出现贫血[2]；IBD患者贫血的总体患病率约24%[3]。也就是说每个人IBD患者中就有24人出现贫血。
IBD相关贫血的常见类型为缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）、慢性病性贫血（anemiaofchronicdisease，ACD）和混合型。IBD患者一旦诊断为IDA，应尽早开始补铁治疗。补铁途径主要有口服和静脉两种。
口服铁剂对IBD病患者有效，可用于轻度贫血的IBD患者，并且处于非活动期，及以前没有口服铁剂的不耐受性的情况。但是，口服铁剂具有一定缺点，IBD动物模型的研究表明，通过口服补铁，氧化应激、疾病活动、肠道炎症甚至结肠直肠癌的发展都有所增加[4]。
静脉补充铁剂较口服铁剂优点明显，例如：
1、无需通过肠道吸收，不会增加胃肠道负担；
2、短时间内使大量的铁直接进入血液循环，迅速提高血红蛋白（Hb）浓度；
3、治疗时间短，不良反应少，患者依从性更好，疗效确定；
4、较口服铁剂可更好地保留肠道的微生物多样性。
因此，对于IBD患者，尤其是疾病活动度高或贫血更为严重的患者，倾向于使用静脉铁剂。
如何静脉补铁呢？
在欧洲，静脉补铁是IBD相关铁缺乏的标准一线治疗方案[5]。
静脉补铁的绝对适应证包括：重度贫血（血红蛋白＜10g/dL）、对口服铁剂的不耐受或不良反应、严重的肠道疾病活动、红细胞生成剂的伴随治疗或患者偏好[6]。
静脉铁剂主要有6种：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、低分子右旋糖酐铁（LMWID）、纳米氧化铁和异麦芽糖铁[7]。
对于上述6种铁剂在治疗炎症性肠病合并贫血方面都同等有效。主要的区别是受到患者就诊频率的影响，如果透析和化疗的患者需要频繁就诊，可以少量多次地输注蔗糖铁。相反，无需频繁就诊的患者可以选择只用输注1-2次的铁剂，例如使用异麦芽糖酐铁或低分子右旋糖酐铁。
对于静脉铁剂的用法用量，可参考下方计算方式：
缺铁性贫血补铁剂量计算=体重（kg）（需达到的HGB－实际HGB）（g/L）0.24+体内储备铁量（mg）。
蔗糖铁通常需多次输注，根据血红蛋白水平每周用药2-3次，每次5-10mL（-mg铁），给药频率应不超过每周3次。对于有药物过敏史的患者推荐给予试验剂量［1.25mL（25mg）］，缓慢静推；其他患者无需给予试验剂量。
LMWID可分多次给予，一次2mL（相当于mg元素铁），也可以按单次总剂量输注的方式给予。
LMWID是目前唯一可以单次大剂量输注的静脉铁剂，可减少患者输注次数[8]。方法主要是将0mgLMWID加入mL生理盐水中，4～6h缓慢输入。
一项研究[9]显示，与蔗糖铁30至min的较长输注时间相比，羧基麦芽糖铁在中位输注时间为15min，较短输注时间（平均22min，最长75min）方面也更优越。由于羧基麦芽糖铁具有高剂量、高输注速度和减少重复输注需求显著优势，更有利于IBD贫血患者的日常常规治疗。
静脉补铁的不良反应有哪些？
（1）过敏/超敏反应：包括呼吸困难、低血压、瘙痒、输液相关反应。已知所有静脉注射铁制剂都会导致严重的过敏反应，并且可能是致命的，避免对已知严重过敏性休克的患者进行静脉注射铁剂。
研究表明，高分子右旋糖酐铁比低分子右旋糖酐铁的过敏反应发生率高得多[10-11]。但是，可通过降低输注速度，可以轻松控制暂时性低血压或局部烧灼感[12]。
（2）低磷血症：静脉注射铁引起的低磷酸盐血症导致骨软化症。静脉注射铁引起的整个系列生化变化可概括为“6H综合征”。
1.高成纤维细胞生长因子23（FGF-23），
2.高磷尿症，
3.低磷血症，
4.维生素D缺乏症，
5.低钙血症，
6.继发性高甲状旁腺功能亢进。
据报道，继发于骨软骨病的6H综合征的临床表现包括骨软化症、骨折、肌肉无力和呼吸衰竭[13]。
静脉补铁时需要注意什么？
虽然静脉补铁优势明显，但临床使用时，仍需注意以下几点：
1、给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，并配有心肺复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。
2、蔗糖铁：仅供静脉给药，最好采用静脉滴注，以减少低血压的危险和药物泄漏。首次用药时宜先用试验剂量，给药15min后如无不良反应，继续用完余下剂量。蔗糖铁在稀释后应立即使用（1mL稀释于20mL生理盐水中），并严格控制滴注速度，每mg铁至少15min，mg铁至少30min，mg铁至少1.5h，mg铁至少2.5h，mg铁至少3.5h滴注。直接缓慢静脉注射时，速度为每分钟1mL未稀释药液（1安瓿5mL需5min），一次注射勿超过10mL。
3、右旋糖酐铁：为避免过敏反应，在第一次治疗前建议给予25mg（铁含量）作为试验剂量，并监测患者至少1h。可肌注或静脉注射（仅限表观分子量＜KD）的制剂。静脉给药前将～mg右旋糖酐铁用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至10～20mL缓慢注射，或稀释至mL供4～6h静脉滴注。
药师总结：
IBD患者常并发贫血，严重影响患者的生活质量，需要尽早进行干预治疗。IBD相关贫血以IDA多见，补铁治疗是纠正贫血的主要手段。越来越多的证据显示，静脉补铁优于口服补铁。随着新剂型的不断开发，治疗方案的不断改进，静脉补铁可能取代口服补铁成为更有效、安全的治疗途径。有研究显示，铁剂可能带来感染风险的增加，IBD活动期患者使用铁剂可能会加重感染和肠道炎症。因此，当IBD处于急性感染期时，补铁仍应慎重。
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参考文献：
[1]WilsonA，ReyesE，OfmanJ．Prevalenceandout
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