护理常规严重创伤病人护理常规

一、概述

严重创伤病的特点是病情重，变化快。因此要求抢救过程中，医护紧密配合，动作协调，对病人要密切观察。

二、护理问题/关键点

1意识和表情2皮肤与粘膜3组织灌注不足4脂肪栓塞5血气胸6酸中毒7呼吸衰竭8肾衰9维持有效循环血量

三、护理措施

1、按重症医学科一般护理

2、病情观察及处理

⑴意识和表情的观察：病人口干，躁动、焦虑等表现，说明体内血容量的不足，是休克前期，如血压继续下降至8／5kpa以下时，脑组织血灌注量进一步减少，病人反应性降低表现为表情淡漠，反应迟钝、意识模糊及昏迷等，是病情严重的特征。

⑵皮肤与粘膜的观察：从面颊、口唇、四肢、躯干等观察。如皮肤苍白或紫绀，有斑状阴影，四肢湿冷，说明周围循环差，应立即报告值班医师处理。眼睑结膜及胸前出血点，特别是多发性骨折后几天，应考虑为脂肪栓塞。颜面部及球结膜血斑见于创伤性窒息病人，躯干出现血斑，应考虑是否弥漫性血管内凝血。

⑶血压、脉压及脉搏监护：观察血压的变化应了解病人平时血压情况来作为血压变化的参考。一般病人血压(指收缩压)降至10kpa以下，脉压差小于3kpa，表示组织血流量减少，可诊断为休克。脉搏反应了心脏功能情况。失血者脉率增快，常在次／分以上；脉率慢见于酸中毒者，常在60次／分以下。

⑷呼吸功能的监护：创伤失血呼吸增快；脂肪栓塞者出现呼吸困难；血气胸者呼吸困难或反常呼吸；高位截瘫因呼吸肌麻痹出现呼吸困难或呼吸衰竭；感染毒素引起呼吸增快；酸中毒的早期呼吸深而快；晚期则深而慢。必要时给予气管插管及呼吸机辅助通气。

⑸肾功能监护：尿量及其颜色的观察是诊断肾功能是否健全的有效指标，因此严重创伤休克者常规留置导尿管，并每小时记录尿量及其颜色，必要时测比重及PH值，供抢救参考。临床上24小时尿量少于毫升称少尿，24小时的尿少于毫升为无尿。临床上少尿或无尿病人见于严重创伤后的急性肾功衰竭，如挤压综合征等。

3、维持有效的血循环量：严重创伤者由于短时间内大量失血，导致血液动力学紊乱，引起低血容量性休克。静脉输液应选择血管比较粗大的肘正中静脉，大隐静脉、贵要静脉等，以达到迅速穿刺成功；输液速度一般每小时～1毫升，老年人、心功能较差及小儿等适当放慢，创伤窒息或有肾功衰竭者要严格控制输液量。