CHC
年8月11-14日，中国心脏大会（CHC）在国家会议中心隆重召开。在“心血管急重症论坛——心脏重症”专场，医院陈牧雷教授对心源性休克进行了详细介绍。
心源性休克是指心博出量降低所引起的终末脏器严重灌注不足的一种临床状态。不同于感染性休克，在危重患者的心源性休克（CS）治疗方面尚无明确的国际性推荐。年7月，法国重症监护学会（FrenchIntensiveCareSociety,FICS）发布了“成人心源性休克治疗管理专家建议”
诊断标准
血压显著降低：SBP＜90mmHG，持续30分钟以上；AMP（主动脉平均亚）＜65mmHG，持续30分钟以上；或需要升压药维持SBP≥90mmHG。肺淤血或左心室充盈压升高。有至少下述一项以上器官灌注受损的表现：意识状态改变；皮肤湿冷；少尿；血清乳酸生高。
院前和急诊救护
（1）对于无明显诱因的休克，在院前应考虑到心源性可能并完善12导联心电图。（强烈推荐）
（2）在院前救护中，舒张压高提示存在心室射血功能减退进而引发了血容量减少或心衰。（强烈推荐）
（3）在院前，若没有明确的急性肺水肿或右室负荷过重的征象，谨慎扩容是必要的。(强烈推荐)
（4）在院前和急救救护中，升压药选去甲肾上腺素。
（5）气管插管和辅助通气没有特殊的适应证要求，除了右心室梗死是相对禁忌证。（弱推荐）
（6）冠状动脉造影术应在明确的方案下进行（联系电话、绿色通道、技术过硬的医师以及术后床位）。（强烈推荐）
（7）医疗紧急呼叫中心应将患者转运至专业的治疗中心。（强烈推荐）
心源性休克和心脏骤停
（1）心脏骤停后心源性休克的患病率高，因此在心脏骤停后续治疗中常规行超声心动图检查以寻找心源性休克的原因。（强烈推荐）
（2）在已经证实的心脏骤停引发的心源性休克中，特别是有可电击复律心律的情况下，推荐常规行冠脉造影检查。（强烈推荐）
（3）存在或刚发生的心脏骤停后心源性休克不是低温疗法的禁忌症。（强烈推荐）
（4）在心脏骤停后的心源性休克治疗过程中，务必避免体温过高。（强烈推荐）
重症监护
（1）放置动脉导管来检测血压。（强烈推荐）
（2）在无肾上腺激素治疗的情况下，应反复测定血浆乳酸盐含量，来评估治疗过程中休克是持续存在还是发生了逆转。
（3）反复测定器官动能标记物（如肝、肾功能的指标）。（强烈推荐）
（4）应该置入中心静脉导管至上腔静脉，间断或持续监测中心静脉氧饱和度（ScvO2）。（强烈推荐）
（5）鉴于中心静脉压测量的局限性，以及其作为前负荷标记物或前负荷相关性指标的作用有限，不建议需测量中心静脉压。（弱推荐）
（6）对于经验性治疗难以纠正的休克，应持续监测心搏出量及混合静脉血氧饱和度（ScvO2）或中心静脉氧饱和度（ScvO2）。（强烈推荐）
（7）建议对难治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺动脉导管。（弱推荐）
（8）建议对在没有机械支持的、初始治疗困难的、主要表现为右心室功能不全的心源性休克患者，给予持续或间断经肺热稀释检测/脉搏波分析+测量SvO2或ScvO2。
（9）应完善常规超声心动图（经胸和/或经食道）检查，以便明确休克的原因（心脏相关）；也可为后续血流动力学评估、发现和处理及并发症（如心包填塞）提供依据。（强烈推荐）
血压和心搏出量管理
（1）通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使MAP至少达到65mmHg；如既往有高血压病史的患者允许更高。
（2）心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。（强烈推荐）
（3）肾上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险。（弱推荐）
（4）多巴酚丁胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。（强烈推荐）
（5）磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。（强烈推荐）
对于使用儿茶酚胺效果不佳或长期应用β受体阻滞剂的SC患者，可试用左西孟坦。(弱推荐)
一般治疗
（1）在心源性休克时，左束支传导阻滞伴QRS波群的患者有可能实现心室再同步。（弱推荐）
（2）对于心源性休克伴随心律失常（房颤）患者，恢复窦性心律或无法复律减慢心室率已被证明是有效的。（强烈推荐）
（3）在心源性休克时，应根据公认的适应症，使用常规剂量的抗栓药物，但是应该铭记的是在这种情况下出血风险更大。
（4）在心源性休克时，不应继续使用或开始启用硝基类血管活性药物。（强烈推荐）
（5）当心源性休克合并肺水肿时，可继续使用或开始启用利尿剂治疗。（弱推荐）
（6）心源性休克时不应使用β受体阻滞剂。（强烈推荐）
（7）在缺血性心源性休克的急性期，血红蛋白应维持在10g/dL左右。（弱推荐）
（8）不是心肌缺血所致的心源性休克，血红蛋白应该维持在8g/dL左右。（弱推荐）
循环支持
（1）对于迅速、有效进行血管形成术治疗的心肌梗死所致心源性休克患者，不应置入主动脉内球囊反搏。（弱推荐）
（2）如果需要暂时的循环支持，最好用体外膜肺氧合技术。（强烈推荐）
（3）如果手术团队对病灶定位很有经验的话，在新源性休克并发心肌梗死的治疗中，可应用Impella5.0设备辅助。（若推荐）
（4）在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO循环支持。（强烈推荐）
（5）室间隔缺损的患者应转运至专业治疗中心，给予心脏辅助治疗并商讨手术事宜。（强烈推荐）
（6）心外科手术后心源性休克的二线治疗中，可使用米力农或左西孟旦代替多巴酚丁胺（弱推荐）。
（7）在右心室功能衰竭相关的心源性休克治疗中，可用米力农增加心肌收缩力。（弱推荐）
（8）冠状动脉搭桥手术后，可用左西孟旦作为术后心源性休克的一线用药。（弱推荐）
急性心肌梗死发生时的心源性休克
（1）所有发生心肌梗死的患者，都应该寻找进展为心源性休克的预测因子（年龄、入院时心率＞75次/分、糖尿病、既往心梗病史、CABG史、入院时有心力衰竭表现、前壁心梗），尤其是对于心率＞75次/分并有心衰迹象者。（强烈推荐）
（2）无论胸痛发生后的间隔时间是多久，对于急性心肌梗死后继发的心源性休克都应该进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用血管形成术或特殊情况进行心脏搭桥手术。（强烈推荐）
（3）继发于急性心肌梗死的心源性休克或可能发展为心源性休克的心梗患者应该收入具备完整心脏支持的介入心脏学和心外科的专业治疗中心，或者收入与专业治疗中心联网的冠脉血管形成术中心，这样便于紧急血运重建术后制定下俩的可能的转移计划。（强烈推荐）
心脏毒性药物所致心源性休克的管理
（1）明确原因机制（血容量不足、血管舒张/收缩功能改变）对治疗非常重要。必须进行急诊超声心动图检查，然后持续监测心输出量及SvO2。（强烈推荐）
（2）当应用心脏毒性药物处于休克状态时，需急查超声心动图监测心脏是否存在运动功能减退的状态。（强烈推荐）
（3）应用心脏毒性药物（尤其是与钠通道阻断剂、钙离子阻滞剂和β受体阻滞剂）导致休克的患者，应迅速转运至有ECMO经验的专业治疗中心，尤其是超声心动图显示有运动功能减退状态时。对于发生在无ECMO经验的专业治疗中心，尤其是超声心动图显示有运动功能减退状态时。对于发生在无ECMO中心的难治性或迅速进展的休克，可考虑予以移动循环支持设备。理想的情况是出现其他器官衰竭（肝、肾、ARDS）以及心脏骤停之前给予ECMO支持。单纯血管麻痹性休克不是ECMO的适应症。（强烈推荐）
（4）心衰时有必要在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺或使用肾上腺素，但应牢记肾上腺素的副作用（乳酸中毒）。（强烈推荐）
（5）辅助治疗如胰高血糖素（β受体阻滞剂）
（6）伴室性传导异常（宽QRS波）的中毒性休克是应用碳酸氢钠（剂量从mL至mL，至最大总剂量mL）的适应证，可于其他治疗联合。（强烈推荐）
其他病因心源性休克的管理
（1）存在心肌炎相关急性心衰或心源性休克的患者应转运至专业治疗中心，如果有必要应在ECMO支持下转运。（强烈推荐）
（2）在排除原有的或遗传性心脏病后，围生理心肌病并发心源性休克应考虑溴隐亭治疗。（弱推荐）
（3）在诊断应激性心肌病之前，需通过影像学手段（冠脉造影或CT）和心室成像（超声心动图、心室造影术或MRI）来排除冠脉疾病。（强烈推荐）
（4）严重应激性心肌病的治疗应以控制诱发因素、改善症状、恢复良好心肌平衡为基础。（强烈推荐）
（5）对严重休克的应激性心肌患者，如循环血流量可以通过机械方式（主动脉瓣内球囊反搏、短期循环支持如ECMO、TandenHeartTM和离心泵）得以控制，则其治疗推荐应减少变力性药物的剂量甚至停用。因为这类患者通常预后良好且恢复较快，但必须由专业治疗中心评估其风险获益情况。（强烈推荐）
心源性休克并发终末期心脏病
（1）伴有严重慢性心脏病的患者应在具备手术条件的治疗中心进行心脏移植情况评估。（强烈推荐）
（2）符合心脏移植条件的终末期失代偿性心力衰竭患者，应尽快转运至专业治疗中心，进行治疗与评估。（强烈推荐）
（3）ECMO或体外生命支持可作为进展性或难治性休克（顽固乳酸酸中毒、低心排出量、需大剂量儿茶酚胺治疗、肾和/或肝功能衰竭）以及心脏骤停但血流恢复的合并晚期慢性心脏病且无心脏病移植禁忌症患者的一线治疗。（强烈推荐）
（4）在没有循环支持条件的治疗中心，因失代偿性心力衰竭住院的患者发生进展性或难治性心源性休克时，建议尽快使用移动循环支持设备，如植入静脉ECMO，然后再应用ECMO的条件下转运至专业治疗中心。（强烈推荐）
心源性休克后的治疗
（1）一旦心源性休克的急性期得到控制，应适当予以治疗心衰的口服药物并密切监护。（强烈推荐）
（2）在撤掉血管升压药早期，应使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂以减少心律失常及心衰复发的风险从而提高生存率。（强烈推荐）
心源性休克的临床管理路径
（1）从急性期到康复，必须在专业临床管理路径下，对患者的实际情况或潜在问题进行处理。（强烈推荐）
（2）这套临床路径必须得到所涉及部门充分认可，包括EMS、急诊室、心脏病、重症监护室、心外科。特别是专业治疗中心应确保提供专业建议的电话必须全天候畅通。（强烈推荐）
（3）建议转送至获得官方认证的专业治疗中心。每个专业治疗中心都应该在本中心提供学科技术（临床和介入心脏内科学、麻醉学、胸外科、血管外科学、重症监护、包括介入血管手术相关的放射学、移动循环支持设备）（强烈推荐）
小结
应寻找心源性休克的原因：冠状动脉缺血；
力争维持有效的组织灌注压：MAP≥65mmHg；
去甲肾上腺素是维持血压的首选药物；
必要时尽快给予ECMO、Impella、TandenHeart等体外辅助措施进行循环支持；
有经验的多学科合作的专业中心是救治成功的关键。
来源：医心网
编辑:Nana美编：Nana
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