重症脓毒症和脓毒症休克的治疗

1严重脓毒症的治疗

A早期复苏

1.1.1患者由于脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L），此时应当按照本指南进行早期复苏。并且应当在确定存在组织低灌注第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU以后实施。在进行早期复苏的最初6小时内，由脓毒症导致的休克所存在的组织低灌注复苏目标包括以下方面：

（1）中心静脉压（CVP）：8～12mmHg；

（2）平均动脉压（MAP）：≥65mmHg；（3）尿量：≥0.5mL/kg-1/kg/hr-1。中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥70％或者≥65％（1C）。

1.1.2严重脓毒症或者感染性休克在最初6小时复苏过程中，虽然经过液体复苏CVP已经达到了目标，但是对应的ScvO2与SvO2没有达到70%或者65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30％同时/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg·kg1·kg·min1）来达到目标（2C）。

B诊断

1.2.1如果在得到细菌培养之前不使用抗生素而且也不会对因为没有及时应用抗生素给患者带来有临床意义的延误，那么就选择此方法。为了可以更为有效的培养得到感染病原微生物，我们建议对患者至少需要两处血液标本：一是经皮穿刺，另外一个是经大于48小时血管内置管处留取血液标本。其它方面的培养（在条件许可的情况下尽可能留取）包括尿液，脑脊液，伤口，呼吸道分泌物或者是其它体液也有可能是感染的病灶所在，所以在不会对因为没有及时应用抗生素给患者带来有临床意义的延误的前提下，在应用抗生素之前取得这些标本（1C）。

1.2.2我们建议为患者进行快速及时的影像学检查以期早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在就应当立即取得感染病灶的标本，但是有些患者由于病情不稳定而不能进行有创的操作或者根本没有办法转运出ICU。在此种情况下，床旁超声是最有效的方法（1C）。

C抗生素治疗

1.3.1我们建议在确认感染性休克（1B）或者严重脓毒症还没有出现感染性休克（1D）时，在1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗。在进行抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）。

1.3.2我们建议最初的经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物可以对抗所有可能的病原微生物（细菌和/或真菌），并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中去（1B）。

1.3.3我们建议抗生素治疗方案应当每天进行评价以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少对患者的毒性以及降低患者的费用（1C）。

1.3.4我们建议对已知或者怀疑患者是假单胞菌属感染引起的严重脓毒症，采取联合治疗方法（2D）。

1.3.5我们建议对中性白细胞减少症的患者进行经验性的联合治疗方法（2D）。

1.3.6对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，我们建议联合治疗不超过3～5天。一旦敏感的病原找到则应该选择最恰当的单一的治疗（2D）。

1.3.7我们建议治疗疗程一般为7～10天；但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程（1D）。

1.3.8如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D）。

D病原学治疗

1.4.1我们推荐对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断——例如坏死性筋膜炎，弥漫性腹膜炎，胆管炎，肠梗塞——要尽可能快的寻找病因并诊断或者排除诊断（1C），并且要在症状出现的6小时以内（1D）；我们进一步推荐，所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶，感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理（1C）。（参照附录A对于病源学控制的举例）

1.4.2我们建议，当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染灶时，最好等到我们能够明确划分有活力的组织和坏死组织之后，再进行干预措施（2B）。

1.4.3我们推荐在需要进行病源学治疗时，最好采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。

1.4.4我们推荐在建立其他的血管通路后要立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒症休克感染灶的血管内工具（1C）。

E液体疗法

1.5.1我们推荐用天然/人工的胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体（1B）。原理：安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液。使用胶体可以明显降低死亡率（P=0.09）。之前的一些关于ICU患者的小规模研究的Meta分析表明晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标时，晶体液量要明显多于胶体液量。晶体液更便宜。

1.5.2我们推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg）。之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。

1.5.3我们推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。

1.5.4我们推荐对怀疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始的30分钟内要至少用ml的晶体液或～ml的胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，需要给予更快速度更大剂量的液体治疗（参考最初的复苏指南）（1D）。

1.5.5我们推荐当只有心脏充盈压（CVP或者肺动脉楔压）增加而没有血流动力学改善时，应该降低补液速度（1D）。

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