感染性休克的老年患者麻醉过程中，需要注意什么？
作者：麻醉小医
来源：医学界麻醉频道
一、病史回顾
患者，女，82岁，cm64kg。因胃溃疡破裂穿孔，于全麻下行远端胃大部切除术。于晚上八点入室，建立静脉通路，常规心电监护，吸氧。神志模糊，一般状态差，气管居中，牙齿列齐，四肢活动迟缓。
血压92/64mmHg；脉搏次/min；血氧饱和度（SpO2）98%；自主呼吸频率14次/min，术前检查心电图，经胸超声未见明显异常。气管插管评估未存在困难气道，ASA分级3E。
二、麻醉诱导前准备
心血管活性药：肾上腺素（2mg/50ml）、去甲肾上腺素（2mg/50ml）、多巴胺（mg/50ml）、硝酸甘油（21mg/50ml）。
麻醉诱导药：舒芬太尼、咪达唑仑、顺式阿曲库铵、依托咪酯。
麻醉维持药：七氟烷、1%丙泊酚、右美托咪定（ug/20ml）、顺式阿曲库铵（50mg/50ml）、舒芬太尼（50ug/50ml）。
麻醉插管准备：7.0加强钢丝管及管芯、可视喉镜、牙垫、粘膏。
麻醉监测：血氧饱和度、呼末二氧化碳分压、气道压、血气分析、BIS、体温、尿量、有创动脉压监测。
术中液体：羟乙基淀粉/0.4电解质注射液、聚明胶肽注射液、NS、碳酸氢钠液、霍姆、滤白红细胞悬液、血浆、冷沉淀。
加温设施：加温毯。
桡动脉穿刺准备：肝素盐水（20mg/ml）、加压袋、换能器、20G动脉留置针、汗纱、1ml注射器及2%利多卡因。
中心静脉穿刺准备：二维超声、俩腔中心静脉导管、鞘管、mlNS、一次性处置包、汗纱。
其他：生命急救药（阿托品、麻黄碱）、护眼贴、动脉血气针、三通。
三、麻醉诱导前动脉穿刺
患者入室后局麻下行左侧桡动脉穿刺。
有创血压86/50mmHg。
血气报告：PH7.25POPCOHbK2.9Ca1.01Glu5.6BE-9。
四、麻醉诱导
诱导给药前：重曹ml静滴苯肾（ug/ml）10ml/h泵注预充补胶体液ml后以ml/h速度加速补液。
诱导用药：咪达唑仑1mg；依托咪酯10mg；舒芬太尼20mg；顺式阿曲库铵16mg。
诱导给药后循环变化：血压66/40mmHg心率次/min苯肾单次静推ug后加大泵注计量20ml/h。
气管插管：小潮气量快频率手控通气5min后可视喉镜下钢丝管7.0，行气管插管。
麻醉诱导相对平稳、气管插管顺利、机控呼吸、保护眼睛。患者生命体征平稳后中心静脉穿刺置管。
五、麻醉维持
维持用药：1%丙泊酚、七氟烷（维持BIS值40~60之间）。
按需追加顺式阿曲库铵、舒芬太尼。
心血管活性药：苯肾（ug/ml）、去甲肾上腺素（10mg/50ml）。
维持患者收缩压不低于70mmHg心率超过后间断静推艾洛。
补液治疗：晶体液（NS）、胶体液（羟乙基淀粉/0.4电解质注射液）按1:1输注。
补液量及速度依据失血量、手术体液蒸发、血压、心率等综合判断。
血气监测：每隔1h采集动脉血监测血气。
依据血气结果选择补充电解质离子及纠正酸解失衡。
监测尿量、液体加温、监测体温。
因患者术前检查心功能基本正常，术中未采取扩冠、强心等治疗。
六、手术结束后麻醉处理
常规给予消化道手术术后镇痛药羟考酮、术后止吐药欣贝。
维持患者循环功能稳定前提下逐渐下调心血管活性药计量但该患者下调心血管活性药计量后，血压下降严重，最后以前述去甲肾上腺素浓度10ml/h的速度泵药送离手术室。
减浅麻醉、吸痰、涨肺。
带管送往ICU。
七、手术小结
手术时间：5h；麻醉时间：6h。
术中血氧维持良好，血压波动较大，心率较快。
术中血气测量：5次，补钾1g，补钙2g，重曹ml。
术中速尿10mgiv。
补液：NS0，羟乙基淀粉/0.4电解质注射液0ml，聚明胶肽注射液ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液ml。
术中尿量：0ml。
术中腹腔内吸出腐臭脓液1ml。
术中失血：ml。
八、讨论
感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克，是由病原微生物及其毒素等产物直接或间接地激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧，细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重综合征。
主要表现为低血压和酸中毒，脉压小，呼吸表浅且快，心率快心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，皮肤湿冷可见花斑，烦躁不安或嗜睡或意识不清，尿量更少或无尿，表浅静脉萎陷，面色和皮肤苍白、口唇和甲床轻度发绀、肢端湿冷，晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭。
治疗：主要是病因治疗、扩容治疗、纠正酸中毒、血管活性药物的应用及维护重要脏器功能等。
预后：取决于感染的控制是否及时、治疗后患者的反应，如神志是否转清醒安静、四肢温暖、发绀消失、尿量增多、血压回升、脉压增大等。
九、就该病例处理分析
1、患者属于老年人，虽心电图、超声诊断无心脏疾患，但仍要预防补液过多心衰的发生，故术中可适当增加心血管活性药物的使用。
2、患者属于老年人，机体机能下降，注意术中体温检测、采取保温措施，促进凝血、改善预后。
3、感染性休克自身特点及术中大剂量血管活性药使用，可能引起血液重新分布，肾脏灌注不足，术中注意保护肾脏，该患者尿量少术中静推了速尿，当然也可以微量泵注多巴胺（2ug/kg/min)，但要注意使用多巴胺时心率也会增加，该患者术中心率一直很快，就没用多巴胺。
4、该患者入室后第一个血气严重偏酸，要及时纠正，但别矫枉过正，宁酸勿碱。过酸会影响心血管活性药效能，否则一会麻醉诱导后患者血压下降，心血管活性药无效的时候就尴尬了。
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