感染性休克时，积极的氧代谢监测以明确组织细胞所处缺氧状态以及经过复苏后缺氧的纠正情况，对于指导感染性休克治疗至关重要。
作者：罗吉利谢剑锋杨毅来源：中华危重病急救医学
感染性休克即严重感染导致的循环功能衰竭，是重症加强治疗病房（ICU）常见的重症疾病之一，是重症患者的首要致死原因，临床上以高发病率、高病死率、高治疗费用为特征。在美国，每年有75万人发生严重感染，每年因此而需花费亿美元。近年来，随着对感染性休克认识的加深，病死率仍居高不下。感染性休克的本质是组织细胞缺血、缺氧，而结局则是多器官功能衰竭。尽管在休克早期进行积极的复苏以达到血流动力学的复苏目标，但仍有部分患者最终发展为器官功能衰竭，其原因可能是组织细胞的缺氧未得到纠正。因此，纠正组织细胞缺氧应是感染性休克的重要治疗目标。
1、器官的氧代谢监测：器官的氧代谢监测包括组织氧饱和度（StO2）、局部微循环监测等。1.1StO2：休克早期，局部组织器官即出现低灌注表现，StO2是反映局部组织灌注的重要指标。监测StO2，了解局部组织灌注情况，可指导休克复苏。近红外线光谱分析（NIRS）是一种无创的评估组织氧代谢的方法，它可无损伤地监测脑组织、肌肉组织的氧合参数。NIRS虽不是直接监测局部微循环的血流情况，但可通过直接监测StO2来反映局部灌注，床旁的足底StO2监测就可以用于评估重症患者的早期复苏效果。通过监测局部组织对缺血过程的反应性，可提示局部组织的灌注情况。StO2恢复不佳的患者，往往提示预后不良。Rodriguez等研究发现，在入住ICU第一个24h内前臂StO2＜60%的患者病死率更高。也有研究发现，StO2每降低10%，患者病死率增加2～3倍。Mesquida等发现，在早期血流动力学稳定后的感染性休克患者，StO2和DO2有一定相关性，低StO2往往反映了较低的DO2，但是StO2正常却不能代表DO2正常。同时也有学者发现，StO2与SvO2存在正相关，StO2一定程度上可以预测SvO2。尽管动态监测StO2是床旁无创监测微循环及组织灌注的指标，但是作为一项新技术，有许多特异性和标准化的参考值，需要在临床应用中进一步实践明确。1.2局部微循环监测：早期目标导向治疗（EGDT）的复苏目标反映了全身的血流动力学变化，无法反映微循环的功能变化。已有研究表眀，按照EGDT进行复苏后，即使达到血流动力学目标，全身的组织灌注及氧代谢变化却与局部不一致，局部微循环功能仍存在明显障碍。微循环是组织进行氧合、营养废物交换的重要场所，微循环功能障碍将导致组织的氧供需失衡。将微循环的功能恢复作为复苏的目标可能是休克复苏全身血流动力学目标的有益补充。微循环的改变也是反映器官功能障碍和感染严重程度的重要指标之一。近年来随着正交光谱成像技术（OPS）和侧流暗视野显微镜（SDF）等监测技术的发展，使床旁微循环监测成为可能。由于舌下微循环的组织胚胎起源与内脏器官相同，解剖结构相似，监测舌下微循环变化可反映内脏器官灌注。以OPS进行舌下微循环监测对感染性休克患者的早期诊断十分敏感。Hubble等通过监测健康志愿者舌下黏膜微循环证明，SDF监测结果可用于指导休克复苏。Verdant等对实验性胆管炎猪进行了观察性研究，发现感染动物舌下和肠道微循环之间存在明显相关性（r2＝0.92，P＜0.），并得出监测舌下黏膜的微循环变化可以反映内脏器官的灌注情况。OPS和SDF技术均为无创可视化微循环监测技术。同时血管阻断试验联合激光多普勒血流计，以及NIRS测量血管反应性如组织氧合，都将成为微循环衰竭时极为重要的评价微血管功能的指标。尽管微循环监测对于重症感染和感染性休克患者的监测及诊断具有一定的指导意义，但将微循环监测实际应用于指导临床诊疗，仍面临诸多难点。其中对于OPS和SDF所采集图像的解读是难点之一。目前所采用半定量的解读方式，使得其结果容易受观察者主观因素的影响，导致不同观察者可能得到不同的结果。因此数据分析需要进一步发展为自动分析技术。而微循环监测在实际的技术操作中也存在一定的问题，如监测对象表面必须保证无气泡，否则会对成像造成影响；而对于气管插管的患者，进行舌下黏膜监测则比较困难。1.3胃黏膜pH值（pHi）、胃黏膜二氧化碳分压（PgCO2）、黏膜-动脉血二氧化碳分压差值（Pr-aCO2）的监测：pHi监测是近年来发展起来的一种评价肠道黏膜并提示内脏血流灌注与氧合状态的新的监测手段，其灵敏度和可靠性均较高。通过了解PgCO2，可获得局部组织的灌注情况，反映局部代谢情况。PgCO2主要反映的是局部组织酸碱状况，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是物理溶解在血浆中的CO2张力，它的改变可直接影响血中pH值，反映了全身组织的酸碱状况。Pr-aCO2增大说明组织CO2产生与清除不平衡，局部组织发生缺氧或低灌注。当肠道黏膜灌注受损时，CO2在肠道内蓄积，因其具有很高的扩散性，可以很快使PgCO2获得平衡。在舌下放置传感器就能以方便、无创的方式获取PgCO2。研究表明，严重创伤的危重患者，PgCO2升高与其不良预后是显着相关的。但若休克未得到有效复苏时，PgCO2不能评价预后。2氧代谢监测的局限及应用前景尽管氧代谢监测可以帮助我们了解感染性休克患者氧供需平衡的关系，作为复苏目标指导治疗的依据。但是临床上进行氧代谢监测存在一定的局限，如要获得DO2、VO2，需要放置Swan-Ganz导管或PiCCO导管。少数研究认为ScvO2不能很好地反映SvO2，其代表性取决于导管放置的位置和患者所处的状态，持续监测更能反映患者整体发展变化的过程。目前手持OPS和SDF已经在临床开始进行研究，其结果具有良好的可重复性，但如何把监测结果进一步应用于指导临床治疗尚需更多的探索和经验积累。也有少数的研究证实，腹内压增高、机械通气、应用血管活性药物可能会对局部的微循环灌注产生影响。应用OPS及SDF监测获得的结果主要是以半定量的方式进行解读，分析数据花费时间较多；关于OPS及SDF的设备和软件尚未达到临床实时监测微循环的要求，仍有待改进。氧代谢监测的方法很多，但哪种方法是最好的，需要结合相应的条件设备以及人员来进行选择。将不同层次的监测方法进行综合分析，将有助于指导临床病情的判断。联合各项监测方法之长，将它们用于指导临床进行更为有效的休克复苏，从而改善重症感染及感染性休克患者的预后，仍需进行诸多努力。
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