香港护士忘开呼吸机事故调查结果公布

医院10月发生的护士忘记开呼吸机，令58岁病人缺氧一分钟最终死亡事故，经独立调查委员会干预，目前已完成事故调查，列出四大肇事原因及六项改善建议，转发供内地护理人员参考。

事件简介

一名58岁病人因败血医院留医，其间因病情转差转送深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸喉配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿，虽然医生已立即急救，但病人最终返魂乏术，同日晚上死亡。院方事后委任独立调查委员会展开调查，并将个案转交死因裁判官跟进。

调查结果

近日，委员会已完成调查，医院医院呈交报告。委员会认为过程中有四个因素导致事件发生：

（1）护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式；

（2）有关护士未有严格执行调整呼吸喉的指引；

（3）呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡；

（4）事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于待机模式。

改善建议

　　调查委员会对院方提出六项建议，以促进其规避风险，包括：

（1）加强深切治疗部护士对调整呼吸喉的训练；

（2）改善调整呼吸机的指引；

（3）确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；

（4）建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式；

（5）考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸喉；

（6）定期审核员工严格执行相关指引。