年11月，医院心内科的郑杨教授在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上做了题为“同期还是分期？哪些情况考虑同期处理非犯罪血管？”的精彩报告。
研究背景
同期还是分期？哪些情况考虑同期处理非犯罪血管？这是急诊PCI中常常需要面对的临床问题，是专业领域研究的热点，也是当前指南中STEMI伴多支病变患者（非心源性休克）治疗决策讨论的核心内容。STEMI患者的血管病变有高炎症、高应激、高致栓状态的特点，40%~65%的患者合并多支病变，犯罪血管血栓物质成分复杂，而且患者常合并多种疾病。治疗目的是尽早充分持续开通犯罪血管，挽救濒死心肌，防治远期心室重构，最终降低死亡率。
急诊PCI患者的病情往往有急、危、重特点，病情变化快，存在电活动及血流动力学不稳定性；对患者的医疗接触时间较短，抗栓治疗效果并没有达到最优化；手术对术者及导管室护士要求高；患者围术期并发症较多。关于STEMI患者的非犯罪血管治疗，临床上已经达成一些共识，例如非犯罪血管可能存在血流异常、痉挛及冠脉狭窄夸大情况；一项多支病变STEMI研究发现，受试者的非犯罪血管与狭窄百分比在随访期间显著改善；COMPAREACUTE试验表明，例非梗死动脉（狭窄＞50%）的FFR中仅40%狭窄存在明显的血流动力学变化。非犯罪血管病变和稳定性冠心病中狭窄程度＞70%病变是完全不同的，“炎症前环境”非犯罪血管可能“不稳定”，这使得非致命性病变的后续事件及未来不良心脏事件发生率升高，急性期进行多支PCI与患者不良预后有关。
相关证据
APEX-AMI研究纳入了例合并多支病变的STEMI患者，例（9.9%）接受完全血运重建（CR），例（90.1%）仅接受犯罪血管PCI，结果发现一次性PCI组的90天死亡率、充血性心衰及休克联合终点明显高于分次PCI组。HORIZONS-AMI研究随访1年发现，分次PCI组全因死亡率、支架血栓发生率和TIMI严重出血风险降低，MACE（包括死亡、再次梗死、缺血驱动靶血管血运重建和卒中）有降低趋势。年8月发表的一项大型荟萃研究收集了年至年8月期间发表的4项前瞻性研究和14项回顾性研究，包括例接受直接PCI的STEMI合并多支病变患者；这些研究包括了3种不同策略：①仅行IRA-PCI；②对IRA-PCI后再对至少1处非IRA-PCI行PCI；③分次行PCI，先行IRA-PCI，再分次处理非IRA-PCI。结果表明，分次PCI策略优于犯罪血管PCI和多支血管病变PCI，犯罪血管PCI策略的安全性优于多支病变PCI策略。因此，多数学者和指南原来不主张在直接PCI时干预非犯罪血管血管（非梗死相关血管）。但是近几年来多项STEMI随机试验的结果相继公布，这些证据表明完全血运重建有更好的效果。
公布于年ESC年会的PRAMI研究显示，在IRA-PCI基础上在进行预防性PCI能够降低65%的心血管不良事件风险。该研究入选标准是梗死动脉PCI成功，并发现一支或多支非犯罪血管≥50%的狭窄；排除标准包括：①心源性休克；②缺乏知情同意；③既往CABG；④非梗死动脉左主干或左前降支和回旋支开口处有≥50%的狭窄；⑤如果唯一的非梗死狭窄是一种慢性完全闭塞。入组例正接受梗死动脉PCI治疗的STEMI患者，随机分配为两组，一组接受预防性PCI治疗，一组未接受预防性PCI治疗。主要终点是心源性死亡、非致命性心梗或难治性心绞痛。对受试者平均随访23个月后，预防性PCI治疗组和未接受预防性PCI治疗组分别有21例（9%）和53例（23%）患者发生主要终点事件，其中主要终点的三个组成（心源性死亡、非致命性心梗和难治性心绞痛）致死的危险比分别为0.34、0.32和0.35。预防性PCI组绝对风险降低14（HR=0.35，P＜0.），相对风险降低65%。STEMI接受IRA-PCI术的多支冠脉病变患者，预防性PCI治疗可显著降低心血管不良事件。
在年公布于ESC的CvlPRIT研究中，完全血运重建组的总死亡率、再梗死、新发心衰或再次血运重建风险降低55%。DANAMI-3PRIMULTI研究显示，完全血运重建组患者的主要终点事件风险较仅处理犯罪血管组降低44%。年ACC/AHA急诊PCI指南对急诊PCI同时或择期分期PCI处理非梗死血管的推荐等级由III变为IIb。因此目前临床上的治疗选择包括：①急诊PCI时仅处理犯罪血管，之后择期行PCI处理非犯罪血管；②急诊PCI时仅处理犯罪血管，对自发缺血或在非有创检查中有中、高危发现的患者，才对非犯罪血管一并PCI；③急诊PCI时对多支血管进行PCI；④急诊开通血管，延迟支架植入。
哪些情况考虑同期处理非犯罪血管呢？首先是心源性休克时可以同时处理重要的非犯罪血管，当患者犯罪血管病变小，供血范围小，且非犯罪血管病变重，供血范围大时也要同时处理。
目前已有充足的数据表明直接PCI术中或术后短期内进行非犯罪血管PCI是安全的，没有充分证据支持干预非犯罪血管PCI能够改善预后，其获益似乎只局限于缺血事件的减少，死亡、心梗或卒中等重要终点事件没有明显改善。哪些非犯罪血管PCI能够获益及PCI最佳时机都不明确。对于STEMI相关的多支血管病变和心源性休克，多血管PCI是改善血液动力学稳定性和预后的重要手段。合并多种病变的STEMI患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性进行。
医脉通整理报道，Skybig/编辑
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