北京治疗白癜风去哪家医院比较好 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html昨天注定是不平凡的一天，对于我们，也对于病人。病人经历生死决策，痛苦与绝望并存，我们经历头脑风暴卷袭，不断叩问自己，我们是否做出最有利于病人的医疗决策。病人55岁男性，既往无特殊病史，参加满月宴并饮酒后在回家路上电动车侧翻，导致腹部外伤，呼送我院，由于患者症状轻，腹痛并不剧烈，并且肝胆胰脾超声并无异常，出于慎重考虑，急诊科做了全腹部16排CT平扫检查，并请我科阅片评估是否需要住院治疗。不知何故，急诊CT片大多数伪影明显，成片质量很差，尽管如此，CT显示肠系膜水肿，胰头周围渗出，肠系膜上动脉根部有较高密度影，胰腺颗粒感还是蛮明显的，腹腔并没发现游离液体和气体影，虽然症状不重，建议患者住院治疗。为何让病人住院，我们基于两点考虑，患者有饮酒史，不排除急性胰腺炎，其次，患者在醉酒状态下发生车祸，提供的病史不完全可靠，不排除胰腺损伤，十二指肠破裂可能性。入院后实验室检查D二聚体26.15mg/L，Fib1.64g/L，TT18.5s，血常规WBC22.77*/L，心肌酶谱u/L，LDHu/L，血钾2.93mmol/L，ASTu/L，血淀粉酶u/L，总体感觉病人淀粉酶稍高，不足以支撑急性胰腺炎或胰腺创伤诊断，但肌酸激酶和白细胞的飙高显示患者存在强烈的应激反应，D二聚体显著增高让我们不得不在半夜2点重新阅读CT片，仔细逐帧检查发现腹主动脉肾动脉平面以下局部钙化内膜片居中，主动脉前缘脂肪间隙消失，难道有主动脉破裂，腹膜后血肿？立即联系我院CT中心行全腹部及盆腔64排CT平扫＋增强扫描，可见腹膜后血肿范围明显增大，延迟期明显造影剂外渗。同时发现腹主动脉夹层内膜片。立即附加全主动脉CTA检查，确诊StandfordB型夹层，左锁骨下动脉远端1.5厘米以远弓部远端连续三处内膜片撕裂，最远端撕裂形成典型夹层，CA真腔供血，SMA真假腔供血，LRA真腔供血，RRA假腔供血，IMA真腔供血，内膜片一直撕向右髂外动脉。奇怪的是，在肠系膜上动脉真假腔间出现逐渐增大的血栓，一直延伸到左右髂总分叉，血栓在肾下动脉段增粗挤压真假腔成新月状狭窄。那么问题来了，主动脉夹层和腹部创伤是否有关联？主动脉内血栓是否是主动脉破裂引起的石钟乳效应？如果夹层和创伤无关联，到底应当先处理谁？如果是主动脉破裂开刀处理腹膜后血肿无疑是灾难性的，在不能完全明确主动脉是否破裂的情况下我们选择了急诊TEVAR，备肾下腹主动脉EVAR手术。患者在清晨6点出现腹痛加剧，呼吸窘迫，立即转ICU并随时准备气管插管，呼吸科辅助呼吸。11点30分顺利进去手术室，我们以最快的手术时间(40分钟)，最小的出血量10毫升完成了TEVAR手术，术后造影显示轻微延迟期内漏，对于内漏类型我们也存在争议，有人认为属于Ⅳ型内漏，个人觉得Ia型内漏可能性较大，原因在于在延迟数秒内出现的内漏仅仅相当于CTA的动脉末期，距离静脉期和延迟期提前了约50秒，时间上更支持沿支架边缘的慢血流Ia型内漏，其次，聚四氟乙烯膜孔的渗漏在DSA上几乎肉眼不可见，如果可见，只能说明支架有瑕疵。少量慢血流内漏是TEVAR常见并发症，术后可能短期内血栓化而封闭，这就提出了新的问题，指南规定的15mm锚定区是否可靠？支架Oversize的标准是否应当千篇一律？虽然有学者认为漏斗型瘤颈锚定区存在争议，但个人认为在夹层上，弓部破裂口多，弓部血管直径过大，弓部成角的夹层应当适当增加锚定区和Oversize以确保近端完全封闭，必要时可部分覆盖LSA或使用分支支架。在主动脉造影上我们通过多角度成像均未发现肾下腹主动脉造影剂外渗，脏器分支也无明显出血，基于上述原因我们放弃肾下腹主动脉EVAR手术，即便破裂也随着血栓化时间延长使病情得以控制，术后严格控制血压并定期超声或CT随访腹腔出血情况。晚上5点查房时患者无尿，立即进行床旁肾替代治疗，考虑原因可能系单肾超负荷造影剂有关。术后患者血压80/40毫米汞柱左右，晚上9点出现血氧饱和度71%，超声穿刺提示血性腹水，腹腔游离出血量增加，权衡再三后决定急诊破腹探查，被近膈下主动控制，主动脉探查！术中探查回肠近端距离屈氏韧带80厘米处大片肠系膜撕裂，长约60厘米肠段完全坏死，肠系膜血肿，但张力不高，并没有破入腹腔，肝脾并无异常，立即切断坏死肠段，空肠空肠端端吻合，留置盆腔引流管结束手术。术后血氧饱和度95%，血压/70毫米汞柱。重新回顾本例病人夹层合并创伤干扰了我们对整个疾病的有效判断，夹层一般而言是慢性疾病急性发作，很少由于创伤所致，主动脉创伤通常有胸部距离挥鞕样损伤，常发生在主动脉韧带处，由轻到重分为内膜撕裂，壁间血肿，夹层和主动脉破裂。由于肾下主动脉血栓羁绊了我们对腹部创伤独立判断，最后，由于肠缺血而非肠破裂，没有急性化学性腹膜炎体征让我们低估了腹部创伤的严重性。患者症状重，体征轻也可以解释缺血性肠病的诊断。该患者另一典型特征是创伤后迅速出现休克，呼吸窘迫和严重代谢紊乱，给我们猝不及防的重击，这也提醒对于腹部创伤病人，应该给予足够的
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