来源：糖尿病之友
作者：
医院内分泌科副主任医师，副教授，硕士生导师。兼任北京生理协会理事，中华医学会内分泌学会中西医结合组成员，《中华糖尿病杂志》《中华临床营养杂志》通讯编委，《中国社区医师》杂志编委。
随着糖尿病患病率逐年增加，糖尿病的相关知识普及做得越来越好，很多糖尿病病人已经摆脱了对胰岛素治疗的恐惧，使用胰岛素治疗糖尿病的病人数量也是逐年增多。在使用胰岛素治疗的同时，很多病人同时还服用口服降糖药物。那么口服降糖药与胰岛素联合使用时需要注意哪些事项呢？又有哪些情况属于禁忌或需要在严密的医学观察下才能进行呢？
胰岛素与二甲双胍联用
这一组合恐怕是目前最常见的联合使用形式。我们知道胰岛素有刺激食欲，增加体重的副作用，而二甲双胍正好相反，可以抑制食欲，有减重的作用。二者联用正好取长补短。总结来说，二者联用的好处是：①二甲双胍可以改善胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素使用剂量；②抑制食欲，保持体重在合理范围内波动。
但是，有的糖尿病病人是因为合并了比较严重的肝肾功能不全或其他比较严重的疾病才使用的胰岛素，这时就不适宜联用二甲双胍了。按照目前二甲双胍的使用说明书，其禁忌证为：①肾脏疾病或下列情况禁用本品：心力衰竭（休克）、急性心肌梗死和败血症等引起的肾功能障碍［血清肌酐水平≥1.5毫克/分升（男性），≥1.4毫克/分升（女性）或肌酐清除异常］。②需要药物治疗的充血性心衰和其他严重心、肺疾患。③严重感染和外伤，外科大手术，临床有低血压和缺氧等。④已知对盐酸二甲双胍过敏。⑤急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，和糖尿病酮症酸中毒需要用胰岛素治疗。⑥酗酒者。⑦接受血管内注射碘化造影剂者，应暂时停用本品。⑧维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
胰岛素与糖苷酶抑制剂合用
这一组合的应用也很广泛。常用于使用预混胰岛素或预混胰岛素类似物的糖尿病病人。
糖苷酶抑制剂的作用原理是通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，从而起到减少餐后血糖升高幅度的作用。而部分使用预混胰岛素与预混胰岛素类似物的糖尿病病人会出现餐后血糖尤其是午餐后血糖控制不佳的情况，加用糖苷酶抑制剂有利于对餐后血糖的控制，同时减少血糖波动。
因此二者联用的好处是：①能够较好地控制餐后血糖；②由于糖苷酶抑制剂能够延缓碳水化合物的吸收，因此还会大大减少下一餐前的低血糖反应，达到“削峰去谷”的效果。
由于糖苷酶抑制剂主要在胃肠道起作用，因此，患有严重胃肠道疾病如肠道炎症、慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者、部分肠梗阻或有肠梗阻倾向者、结肠溃疡者、可因肠道充气而加重病情者如疝气等，皆禁用本品。另外，糖苷酶抑制剂没有儿童青少年的适应证，因此18岁以下的糖尿病病人是禁用的。
胰岛素与磺脲类降糖药合用
这一组合常见于一天一次的基础胰岛素或预混胰岛素（类似物）和磺脲类降糖药物联用。适用于那些基础胰岛素分泌已经相对不足，但仍有一定胰岛功能的病人。基础胰岛素可以较好地控制空腹血糖，而在糖负荷的情况下，在磺脲类降糖药物的刺激下，体内仍有一定量的胰岛素分泌，达到控制餐后血糖的目的。
这种组合的好处在于：①使用简单，每天早餐前服用一次长效磺脲类药物，睡前注射一针长效基础胰岛素或在晚餐前注射一针预混胰岛素或预混胰岛素类似物；②不容易出现低血糖反应。
当然，正因为使用这种组合方式的前提是需要有一定的胰岛功能，因此对于那些病程较长，平时血糖波动比较大，比如多吃几口食物血糖就会“飙升”的糖尿病病人就不太适合了。
胰岛素与非磺脲类胰岛素促泌剂合用
这一组合有两种主要形式：一为基础胰岛素与非磺脲类胰岛素促泌剂；二为预混胰岛素类似物与非磺脲类胰岛素促泌剂合用。其中第二种合用方法临床上较少使用。
第一种合用方法需要患者存在相对尚可的胰岛功能，因为总体来说非磺脲类胰岛素促泌剂的降糖效果要弱于磺脲类降糖药物，如果胰岛功能较差，通常很难达到理想的控糖效果。当然这种组合的好处是很少出现低血糖反应，更适合于那种有一定胰岛功能的老年糖尿病病人或有心脑血管合并症的糖尿病病人。
第二种合用方法治疗目的与前述胰岛素与糖苷酶抑制剂合用类似，均是希望控制好餐后血糖。但正由于前面说的，非磺脲类胰岛素促泌剂需要在有一定胰岛功能的情况下才能发挥用武之地，因此这种合用方法的结果有两个，一是效果还不如胰岛素与糖苷酶抑制剂，二是控糖效果很好。当然，如果按照现行的2型糖尿病防治指南，降糖药物的选择按照流程进行，使用每日2～3次预混胰岛素或预混胰岛素类似物的病人多数胰岛功能已经受损比较严重，因此这种合用方法适用的糖尿病病人比较少。
胰岛素与DPP-4抑制剂合用
DPP-4抑制剂是近年来新上市的一类新型降糖药物，主要通过抑制体内DPP-4酶的活性，从而延长肠促胰素的作用时间，达到降糖效果。DPP-4抑制剂与胰岛素合用降糖的好处在于：同时抑制胰高糖素的分泌，从而更好地帮助胰岛素降低血糖，减少胰岛素的剂量。
需要注意的一点是：由于近些年来国家加大了对新药上市的管控力度，很多新药的审批程序更加严格，近年来上市了好几种DPP-4抑制剂，但并不是每一种DPP-4抑制剂都拿到了与胰岛素联合使用的适应证，虽然这些药物的药理作用相似，但如果说明书上没有明确写明，还是有一定使用风险的。
胰岛素与噻唑烷二酮类药物合用噻唑烷二酮类药物又被称为“胰岛素增敏剂”，与胰岛素合用的目的在于希望能够减少胰岛素的剂量。但这样合用很可能出现以下副作用：①加重水肿；②增加骨折的发生风险；③增加体重。因此，需要在严密的医学监测下使用。
另外，噻唑烷二酮类化合物可引起体液潴留，有加重充血性心衰的危险，因此在3、4级心功能障碍患者中禁用；有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限2.5～3倍的患者禁用。
可见，胰岛素与口服药联用是有一定适应范围和禁忌症的，此外还与患者个体情况有关，咱们“糖友”有必要了解相关知识，一是要在医生指导下购买、服用药物，不要盲目自行服药或换药，另外，也要注意所用药物的副作用或禁忌症，多观察自身情况，按时复查，出现问题及时与医生沟通解决。
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